ｸﾗﾌﾞｵｰﾂｰ資料請求｜お見合い・結婚相談で上質な出会い

【入会資格】
関東・関西圏でご活動が可能な方
・女性
20歳以上の短大卒またはそれに準じる資格をお持ちの方
・男性
25歳以上の大学卒以上、社会的に確かな職業に就いていらっしゃる方

【お申込者について】

▼申込者
ご本人様ご家族様

▼氏名（漢字）

▼氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

▼住所

例)東京都中央区銀座6-4-1　東海堂銀座ビル4F

▼電話番号

例)0362285221

▼ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

▼資料の送付形態について
封筒にｸﾗﾌﾞ名が入っても良い
封筒にはｸﾗﾌﾞ名は入れないで欲しい

【ご対象者について】

▼性別
男性女性

▼生年月日
年月日

▼結婚歴
初婚再婚

▼最終学歴

▼ご職業

なお、ご記入の内容についてはｸﾗﾌﾞｵｰﾂｰから資料の送付及び情報の提供のみに使用し、他の目的には一切使用いたしません。
また、ご記入の内容の訂正・抹消をご希望の場合は、下記までご連絡ください。